大动脉炎

流行病学：本病在亚洲地区，如日本、中国、韩国、印度、泰国等国家报道较多，其次是南美洲地区，如墨西哥、南非及前苏联欧洲地区，而西欧国家则罕见。在我国据有关文献统计至少报道1300例，实际上遇到的大动脉炎患者则更多。男与女之比为l∶3.2。据日本全国统计大动脉炎患者约5000例，男与女之比为1∶10。1978年前苏联Pokrovsky报道235例大动脉炎，其中大部分来自前苏联欧洲地区。1992年韩国曾报道129例大动脉炎，以色列报道50例，1996年印度报道106例，泰国报道63例，土耳其14例，墨西哥报道292例，美国报道60例，可见本病于世界各地区均有发现，但其发病率有所不同。年龄最小为3岁，最大79岁，约90%在30岁以内发病。

病因：病因迄今尚不明确，曾有梅毒、动脉硬化、结核、血栓闭塞性脉管炎(Buerge病)、先天性异常、巨细胞动脉炎、结缔组织病、风湿病、类风湿病、内分泌异常、代谢异常和自身免疫等因素有关。

发病机制：大动脉的发病机制有以下学说：

    1.自身免疫学说  目前一般认为本病可能由于链球菌、结核菌、病毒或立克次体等感染后体内免疫过程所致。其表现特点：①血沉快；②血清蛋白电泳常见有7种球蛋白、a₁及α₂球蛋白增高；③“C”反应蛋白，抗链“O”及抗黏多糖酶异常；④胶原病与本病合并存在；⑤主动脉弓综合征与风湿性类风湿性主动脉炎相类似；⑥激素治疗有明显疗效。但这些特点并非本病免疫学的可靠证据。血清抗主动脉抗体的滴度和抗体价均较其他疾病明显增高，其主动脉抗原位于主动脉的中膜和外膜，血清免疫球蛋白示IgG、IgA和IgM均增高，以后二者增高为特征。尸检发现某些患者体内有活动性结核病变，其中多为主动脉周围淋巴结结核性病变。Shimizt等认为可能由于此处病变直接波及主动脉或对结核性病变的一种过敏反应所致。显微镜检查可见病变部位的动脉壁有新生肉芽肿和郎罕(Laghans)巨细胞，但属非特异性炎变，未找到结核菌，而且结核病变极少侵犯血管系统。从临床观察来分析，大约22%患者合并结核病，其中主要是颈及纵隔淋巴结核或肺结核，用各种抗结核药物治疗。对大动脉炎无效，说明本病并非直接由结核菌感染所致。

    2.内分泌异常  本病多见于年轻女性，故认为可能与内分泌因素有关。Numano等观察女性大动脉炎患者在卵泡及黄体期24h尿标本，发现雌性激素的排泄量较健康妇女明显增高。在家兔试验中，长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变。临床上，大剂量应用雌性激素易损害血管壁，如前列腺癌患者服用此药可使血管疾病及脑卒中的发生率增高。长期服用避孕药可发生血栓形成的并发症。故Numano等认为雌性激素分泌过多与营养不良因素(结核)相结合可能为本病发病率高的原因。

    3.遗传因素  近几年来，关于大动脉炎与遗传的关系，引起某些学者的重视。Numano曾报道在日本已发现10对近亲，如姐妹、母女等患有大动脉炎，特别是孪生姐妹患有此病，为纯合子。在我国已发现一对孪生姐妹患有大动脉炎，另有两对非孪生亲姐妹临床上符合大动脉炎的诊断，但每对中仅1例做了血管造影。我们曾对67例大动脉炎患者进行了HLA分析发现，A9、A10、A25、Awl9、A30、B5、B27、1340、B51、Bw60、DR7、DRw10、DQtw3出现频率高，有统计学意义，但抗原不够集中。日本曾对大动脉炎患者行HLA分析发现，A9、A10、B5、Bw40、Bw51、Bw52出现频率高，特别是Bw52最高，并对124例患者随访20年发现，Bw52阳性者大动脉炎的炎症严重，需要激素剂量较大，并对激素有抗药性；发生主动脉瓣关闭不全、心绞痛及心衰的并发症均较Bw52阴性者为重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。

    近来的研究发现，我国汉族大动脉炎患者与HLA-13R4，DR7等位基因明显相关，DR7等位基因上游调控区核苷酸的变异可能和其发病与病情有关。发现DR4(＋)或DR7(＋)患者病变活动与动脉狭窄程度均较DR4(－)或DR7(－)者为重。Kitamura曾报道HLA-1352(＋)较1352(－)者，主动脉瓣反流、缺血性心脏病、肺梗死等明显为高，而肾动脉狭窄的发生率，则B39(＋)较1339(－)者明显增高。

    大动脉炎主要是累及弹力动脉，如主动脉及其主要分支、肺动脉及冠状动脉，本病亦常累及肌性动脉。约84%患者病变侵犯2～13支动脉，其中以头臂动脉(尤以左锁骨下动脉)、肾动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位。腹主动脉伴有肾动脉受累者约占80%，单纯肾动脉受累者占20%，单侧与双侧受累相似。其次为腹腔动脉及髂动脉；肺动脉受累约占50%；近年发现冠状动脉受累并不少见。

    4.病理改变概述如下

    (1)形态学改变：本病系从动脉中层及外膜开始波及内膜的动脉壁全层病变，表现弥漫性内膜纤维组织增生，呈广泛而不规则的增生和变硬，管腔有不同程度的狭窄或闭塞，常合并血栓形成，病变以主动脉分支入口处较为严重。本病常呈多发性，在2个受累区之间常可见到正常组织区，呈跳跃性病变(skip lesion)。随着病变的进展，正常组织区逐渐减少，在老年患者常合并有动脉粥样硬化。近些年研究发现，本病引起动脉扩张性病变的发生率较前增高了，由于病变进展快，动脉壁的弹力纤维和平滑肌纤维遭受严重破坏或断裂，而纤维化延迟和不足，动脉壁变薄，在局部血液动力学的影响下，引起动脉扩张或形成动脉瘤，多见于胸腹主动脉和右侧头臂动脉，以男性较为多见。Hotchi曾在82例尸检中发现47例(57.3%)有动脉扩张、动脉瘤及动脉夹层，其中动脉扩张26例(31.7%)，动脉瘤11例(13.4%)，动脉瘤合并动脉扩张6例(7.3%)，动脉夹层4例(4.9)%。肺动脉病变与主动脉基本相同，主要病变在中膜与外膜，内膜纤维性增厚是中膜与外膜炎变的继发性反应，在肺动脉周围分支几乎均可见闭塞性病变，与支气管动脉形成侧支吻合。双侧弹性与肌性动脉受累后可提示有肺动脉高压。

    (2)组织学改变：Nasu将大动脉炎病理分为3型，即肉芽肿型、弥漫性炎变型、纤维化型。其中以纤维化型为主，并有逐渐增多趋势。即使在纤维化型中，靠近陈旧病变处可见新的活动性病变。在尸检中很难判定本病的初始炎变，根据研究有3种不同的炎变表现，即急性渗出、慢性非特异性炎变和肉芽肿，使受累区逐渐扩大。动脉中层常见散在灶性破坏，其间可有炎症肉芽组织和凝固性坏死，外膜中滋养血管的中层和外膜有明显增厚，引起其管腔狭窄或闭塞；动脉各层均有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，中层亦可见上皮样细胞和朗罕巨细胞。电镜所见：动脉壁平滑肌细胞细长，多充满肌丝，细胞器很少；少数肌膜破坏，肌丝分解和消失，线粒体和内质网肿胀，空泡性变，以致细胞变空和解体；胞核不规则，染色质周边性凝集，成纤维细胞少见，胶原纤维丰富，有局部溶解，网状纤维少，弹力纤维有分布均匀、低电子密度的基质，以及疏松纵向走行的丝状纤维。

    大动脉炎通常累及主动脉弓和其主要分支，如头臂动脉(尤其是锁骨下动脉)、肾动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、髂动脉、冠状动脉及肺动脉等。病变有的可为多节段性的主动脉炎症，各病变节段之间的主动脉可正常；有的则可呈弥漫性病变；有的则以主动脉某分支血管受累为主。病变85%表现为单纯狭窄，2%表现为单纯性扩张，13%表现为混合性的。冠状动脉受累者＜10%。约1/4的病人升主动脉近端受累，导致主动脉瓣返流。Ueno等根据病变部位将大动脉炎分为3种类型：①Ⅰ型病变，主要累及主动脉弓及其分支，即头臂动脉型或主动脉弓型；②Ⅱ型病变，累及胸腹主动脉及其分支，即主肾动脉型；③Ⅲ型病变，累及范围包括上述两种类型，即为广泛型。Lupi-Herrera等又补充提出了第4种类型，即肺动脉受累型。

临床表现：大动脉炎的症状不典型，可在首发症状出现与明确诊断之间延误数月或数年。事实上，仅6%在出现一系列大动脉炎症状后而被拟诊。半数以上的大动脉炎以全身性炎症反应为首发症状，如发热、食欲不振、全身不适、体重减轻、盗汗、关节痛、胸痛及易疲乏等；也有偶然以不明原因发热而起病。当局部症状或体征出现后，全身症状将逐渐减轻或消失，这一阶段即所谓“全身症状期(systemic phase)”；另一部分病人始终不出现全身症状，即处于潜伏期(incubation phase)。

    度过“全身症状期”或“潜伏期”后，85%～96%病人进入疾病的“硬化期(sclerotic phase)”，表现为血管末端阻塞性改变的症状和体征。

    Ⅰ型和Ⅲ型病人都可发生较典型的“反相”(reversed)主动脉缩窄的症状，即表现为身体近端肢体脉搏消失或减弱，上肢血压几乎测不到，或两上肢血压可相差30mmHg以上，而下肢测量则为高血压。受累动脉供应的器官出现局部缺血症状，如体位性头昏甚至晕厥；1/4的患者可出现视网膜病变，表现为单侧或双侧视物有黑点、视力减退、视野缩小甚至失明等，通常与颈动脉受累有关；少数病人可发生锁骨下动脉窃血综合征(subclavian steal syndrome)，由于一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄50%以上或闭塞时，可使同侧椎动脉压力降低10mmHg以上，故对侧椎动脉血流逆流入狭窄或闭塞的椎动脉和锁骨下动脉，当患侧上肢活动时，其血流增加50%～100%，于狭窄或闭塞部位的远端引起虹吸现象，加重脑缺血而发生一过性晕厥；冠状动脉受累，可出现心肌梗死。部分病人于颈部或锁骨上部可闻及Ⅱ级以上的收缩期杂音，少数伴震颤。

    Ⅱ型和Ⅲ型病变者可出现腹痛及间歇性跛行，在肾动脉狭窄和继发性主动脉缩窄者可出现高血压。由于病人的上肢脉搏减弱和血流动力学障碍，使得50%～60%患者高血压未被认识。高血压的并发症可有充血性心力衰竭，少数还可有主动脉瓣反流。约1/4病人于背部、脊柱两侧或胸骨旁闻及收缩期血管杂音，约60%病人于上腹部闻及Ⅱ级以上高调收缩期杂音，杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。

    Ⅳ型病变者可出现胸痛、胸闷、呼吸困难等，但症状均较轻。

鉴别诊断：症状不典型者应与下列疾病进行鉴别：

    1.先天性主动脉缩窄  多见于男性，血管杂音多在心前区及背部，无全身活动性炎症表现，主动脉造影可见特定部位的缩窄。

    2.动脉粥样硬化  常于50岁以后发病，常累及冠状动脉、肾动脉等，血管造影有助于鉴别。

    3.Buerger病  即血栓闭塞性脉管炎，好发男性，为周围血管闭塞性炎症，主要累及四肢中小动脉和静脉，但以下肢更多见，可表现为肢体缺血、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎，重者可有肢端溃疡或坏死。

治疗：目前认为肾上腺皮质激素对活动期者是有效的，可在短期内改善症状、缓解病情、阻止疾病进展、血沉恢复正常。一般强的松1mg/(kg•d)，维持3～4周逐渐减量，每2～4周减少5～lOmg，以血沉不快为减量指标。全身症状持久、严重时，可应用免疫抑制剂如环磷酰胺(Cyclophos-Dhamide)2mg/(kg•d)，并减少肾上腺皮质激素的剂量，白细胞数应在3×109/L以上。抗凝剂(华法令等)和抗血小板聚集药物(阿司匹林等)可用于治疗暂时性缺血症状。对并发高血压者可选用钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂，均可取得良好疗效。

    外科治疗效果尚不能肯定，主要是针对受累血管狭窄或闭塞引起的肾血管性高血压、脑缺血症状、主动脉瘤和主动脉瓣返流及冠状动脉狭窄等，采取切除局限性狭窄、内膜血栓切除、人工血管重建或冠状动脉、肾动脉搭桥手术等。但外科手术在疾病活动期进行，危险性较大，必须待炎症控制后才能进行。

    经皮腔内血管成形术，为大动脉炎的治疗开辟了一条新途径。目前已成功地用于治疗肾动脉狭窄、腹主动脉狭窄、颈动脉和锁骨下动脉狭窄。

预后：本病为慢性进行性血管病变，受累后的动脉由于侧支循环形成丰富，故大多数患者预后好，可参加轻工作。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况，糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。

    Ishikawa和Maetani随访一组病人15年，发现约有83%生存时间超过15年，死亡原因通常为脑血管意外、充血性心力衰竭或心肌梗死；66%伴有严重并发症，如重度高血压、中度或重度主动脉瓣返流、主动脉瘤及视网膜病变；没有并发症者的生存率可达96%。

预防：防止可能的诱因，居室不宜过冷和潮湿，温度要适宜。预防感染，加强锻炼身体，增强体质，提高自身免疫功能，生活规律。加强营养，不可贪冷饮和过食肥甘厚味之品，忌食辛辣食物和忌烟酒。